양식 1

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호
생 년 월 일
주 소 및 연 락 처	근 무 처 : Tel) Fax) 이 메 일 :

* 지원 자격: 1) 대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 회원(수도권지역 제외)

2) 춘계학술대회 사전등록 완료자

3) 2017년까지 연회비 완료자

-신규 가입일 경우 가입비 및 연회비 완납으로 대체함

4) 포스터 발표예정자 혹은 비디오 증례 제출자

2. 참석학회

학 회	KMDS 2018 춘계학술대회 및 보수교육
장 소	서울, The K 서울호텔, 백범김구기념관
일 시	2017년 4월 14 – 15일(토-일)

위와 같이 KMDS 2018년도 춘계학술대회 참가를 지원합니다.

2018 년	월	일

대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 귀하