양식 1

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호
생 년 월 일
주 소 및 연 락 처	자 택 : ☎) Fax) 근 무 처 : ☎) Fax) 이 메 일 :

* 지원 자격: 1) KMDS 회원(준회원, 정회원, 평생회원)

2) 춘계학술대회, 보수교육 사전등록 완료자

3) 2016년까지 연회비 완료자

-신규 가입일 경우 가입비 및 연회비 완납으로 대체함

4) 초록 혹은 비디오 증례 제출자

-초록 혹은 비디오 증례 1편당 2인으로 제한

2. 참석학회

학 회	2017 KMDS 춘계학술대회 및 보수교육
장 소	서울, The K 서울호텔, 백범김구기념관
일 시	2017년 4월 1 - 2일(금-토)

위와 같이 2017년도 KMDS 춘계 학술대회 참가를 지원합니다.

2017 년	월	일

대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 귀하