양식 1

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호
생 년 월 일
주 소 및 연 락 처	자 택 : ☎) Fax) 근 무 처 : ☎) Fax) 이 메 일 :

* 지원 자격: 1. KMDS 회원

2. 춘계학술대회 사전등록 완료자

3. 초록 제출자

4. 비디오 증례 제출자(초록 및 비디오 증례 제출자의 경우 증례 1편당 2인으로 제한함)

5. 2015년도 회비 완납자(신규회원의 경우 가입비 및 14년도 회비 완납자)

2. 참석학회

학 회	2016 KMDS 춘계학술대회
장 소	서울, The K 서울호텔
일 시	2016년 4월 8 - 9일(금-토)

위와 같이 2016년도 KMDS 춘계 학술대회 참가를 지원합니다.

2016 년	월	일

신청인                (인/서명)

대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 귀하